El control "integral" de la diabética embarazada comprende diferentes estadios que vamos a analizar.

La diabética bien controlada metabólicamente es igual de fértil que la no diabética

1. Control preconcepcional .- En toda mujer diabética que quiera ser madre es indispensable programar adecuadamente su gestación, si queremos que ésta se desarrolle con normalidad y evitar la aparición de las complicaciones maternas y fetales antes señaladas. La futura madre será revisada por el obstetra y el diabetólogo, quien instaurará un estricto tratamiento dietético-insulínico tendente a conseguir un buen control metabólico. La consecución de este óptimo control antes de la concepción, determinado mediante la valoración de la hemoglobina glicada, es indispensable para evitar o disminuir la presencia de anomalías congénitas en la descendencia.

Al mismo tiempo, y durante su asistencia a esta clínica preconcepcional, se intensificará la información a la paciente sobre los posible problemas derivados del futuro embarazo, métodos anticonceptivos a seguir hasta la instauración del mismo, modificación de pautas de insulinoterapia según datos del autoanálisis glucémico, etc. Se desaconsejará el embarazo en diabéticas con importantes complicaciones renales o retinianas, grave hipertensión o mal control metabólico de la diabetes.

2. Control gestacional .- Se ocupará del control de la mujer diabética durante la gestación y el parto. A este fin colaborarán, como antes comentamos, el diabetólogo, el obstetra, el pediatra neonatólogo y la enfermera educadora.

Durante la gestación es indispensable un correcto tratamiento dietético e insulínico intensivo

Labor del diabetólogo

Consistirá en procurar la adecuada compensación metabólica de la paciente mediante el establecimiento de un régimen dietético y un tratamiento insulínico idóneos.

La dieta de la gestante diabética no debe variar de la que viene realizando antes del embarazo, a no ser por la necesidad de un discreto aumento en el aporte proteico y ocasionalmente del aporte de calcio, hierro y ácido fólico. La paciente diabética no deberá sobrepasar en la gestación los 12 kg de peso, no superando los 0.4-0.5 kg/semana durante la segunda mitad de la misma.

El tratamiento insulínico se basará generalmente en el empleo de 3 ó 4 dosis de insulina diarias (insulinoterapia intensiva), pauta imprescindible si queremos obtener un perfecto control de la diabetes. Alternativamente, pero con escasa frecuencia, se han utilizado sistemas de infusión continua subcutánea de insulina (bombas de infusión), que no aportan ventajas ostensibles respecto al empleo de las dosis múltiples de insulina antes referidas.

Las diabéticas gestacionales se tratarán inicialmente sólo con dieta, para añadir insulina cuando el control metabólico logrado no sea óptimo.

El médico deberá enseñar a la gestante a ajustar la cantidad de insulina que debe administrarse en cada pinchazo; para ello se basará en la valoración de glucosa en sangre capilar a nivel domiciliario, mediante el uso de tiras reactivas. Este autocontrol glucémico se deberá realizar de manera diaria o en días alternos, con arreglo a 5-6 determinaciones por día. Asimismo, es necesario que la paciente compruebe periódicamente en orina la posible existencia de cetonuria. Las determinaciones de glucosa en orina son de escaso valor en el embarazo, ya que durante el mismo aumenta de manera fisiológica la capacidad del riñón para eliminar azúcar.

Durante el parto, para el control de la diabetes, se administrará la insulina por vía intravenosa junto con glucosa.

Labor del obstetra

Cumplirá los siguientes objetivos: valoración de la inmunidad materna frente a determinadas infecciones (rubeola, toxoplasmosis, etc.), diagnóstico de infecciones sobreañadidas (urinarias o vaginales), control ponderal y de tensión arterial y, fundamentalmente, comprobación a lo largo del embarazo del adecuado crecimiento, bienestar y madurez fetal.

Para la valoración del crecimiento fetal, estudio de la implantación placentaria y del volumen de líquido amniótico se acudirá a la práctica periódica de ecografía. Esta técnica de ultrasonidos se empleará asimismo en el diagnóstico de posibles malformaciones congénitas.

El bienestar fetal se objetivará con la recogida de los movimiento fetales por la propia gestante, y de manera más fidedigna con el registro de la frecuencia cardiaca fetal en situación basal o tras determinados estímulos que provoquen la contracción uterina (administración de oxitocina).

La madurez fetal suele confirmarse, cuando resulta necesario, con la valoración en líquido amniótico de determinados compuestos fosfolípicos, a partir de las 36 semanas y mediante la práctica de amniocentesis.

En la actualidad, con adecuado control de la diabetes y la oportuna vigilancia obstétrica, el embarazo de la gestante diabética se tiende a prolongar hasta el final, no siendo preciso de manera absoluta el adelantamiento del parto. Este criterio, no obstante, no es admitido por todos los grupos médicos. En principio, el embarazo de una gestante diabética no tiene por qué no finalizar por vía vaginal; no obstante, la presencia de determinadas circunstancias puede conducir en muchos casos a la práctica de cesárea (inmadurez del cuello uterino, nefropatía grave con hipertensión, retinopatía proliferativa con hemorragias retinianas importantes, causas obstétricas independientes de la diabetes, etc.).

Labor del pediatra neonatólogo

Cuidará del recién nacido, previniendo o tratando las posibles complicaciones, antes referidas, tales como dificultad respiratoria, hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, etc.

De particular importancia es el diagnóstico de las anomalías congénitas mayores o menores que el niño pueda presentar.

Labor del educador

Se ocupará de transmitir a la gestante diabética todos aquellos conocimientos y habilidades precisos para el buen control de la diabetes durante la gestación, haciendo énfasis en el aprendizaje de la dieta, técnicas de insulinoterapia, realización de autoanálisis de sangre y orina y especialmente en la orientación de los ajustes terapéuticos frente a posibles emergencias de la vida diaria (ejercicio, infecciones, vómitos, etc.).

3. Control postgestacional .- Se controlará a la paciente después del parte ajustando el tratamiento de la diabetes, en el que es de reseñar la necesidad de disminuir la dosis de insulina a inyectarse con respecto a la que la mujer venía poniéndose en la segunda mitad del embarazo.

No existe inconveniente, sino más bien al contrario, para el establecimiento de la lactancia natural.

Transcurridos 3 meses después del parte, y en ausencia de lactación, se someterá a las diabéticas gestacionales a una sobrecarga oral de glucosa con objeto de comprobar si la diabetes diagnosticada durante el embarazo se ha corregido o es permanente.

Por último, y de cara al futuro, se recomendará a la mujer diabética el método anticonceptivo transitorio (anticonceptivos orales, métodos de barrera o dispositivos intrauterinos) o definitivos (ligadura de trompas, vasectomía) que se considere más oportuno.